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  • *ご回答にあたり、お客さまに必要な情報をお伺いさせていただく場合がございますのでご了承ください。
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お客さま情報

お名前 必須
 
(例:損保 太郎)
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓(カナ) 名(カナ)  
(例:ソンポ タロウ)
生年月日 任意  年  月  日
性別 任意

お客さまがご契約者さまの場合、保険証券に記載の住所をご入力ください。ご住所

郵便番号 必須
 - 
(例:160 8338)
都道府県 必須
市区町村 必須
(例:新宿区)
丁目番地号 必須
(例:西新宿1ー26ー1)
建物名・部屋番号 任意
(例:SJマンション305号室)

お客さまがご契約者さまの場合、保険証券に記載の連絡先をご入力ください。ご連絡先

電話番号 必須
 -   - 
(例:03 1234 5678)

*自宅または携帯電話番号を入力してください。

日中の連絡先 任意
 -   - 
(例:090 1234 5678)

     

*日中の連絡先が別にある方は、ご入力ください。日中の連絡先につながらない場合、日中でも「電話番号」に入力いただいたご連絡先にお電話することがあります。ご了承ください。

メールアドレス 必須
(例:sompo.taro@sompo-japan.co.jp)
(確認用)

*迷惑メール対策などで、メール受信拒否設定(ドメイン指定受信)を設定している場合は
「sompo-japan.co.jp」「sompo-japan.dga.jp」からのEメールを受信できるよう、設定をお願いいたします。

ご契約者さまとの関係について

お客さまとご契約者さまとの関係 必須

ご契約者さま、被保険者さま(旅行される方)の情報は保険契約証に記載されている内容をご入力ください。 ご契約者さま、被保険者さまの情報

お客さまとご契約者さまとの関係(詳細) 必須
(例:被保険者、契約者親族、被保険者親族など)
ご契約者さまのお名前 必須
 
(例:損保 花子)
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓(カナ) 名(カナ)  
(例:ソンポ ハナコ)
ご契約者さまの住所
ご契約者さまの郵便番号 必須
 - 
(例:160 8338)
都道府県 必須
市区町村 必須
(例:新宿区)
丁目番地号 必須
(例:西新宿1ー26ー1)
建物名・部屋番号 任意
(例:SJマンション305号室)
ご契約者さまの電話番号 必須
 -   - 
(例:03 1234 5678)

*自宅または携帯電話番号を入力してください。

被保険者さま
(旅行される方)の
お名前
任意 ご契約者さまと被保険者さま(旅行される方)が異なる場合は必ずご入力ください。
 
(例:損保 二郎)
*複数いる場合は、どなたか1名を入力してください。
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓(カナ) 名(カナ)  
(例:ソンポ ジロウ)
上記被保険者さま
(旅行される方)の
生年月日
任意  年  月  日