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ご契約の証券番号 任意
保険の種類、商品名 任意
事故や保険金請求の場合の情報 任意

事故や保険金請求案件が発生した日

（例：令和X年X月X日）
事故に遭われた方のお名前（複数名の場合はいずれもご入力ください）

以下はおわかりになればご入力ください。

ご照会番号

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（例：現在火災保険に加入しているが、新たに地震保険に加入したいので、見積りをしてほしい。）
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お客さま情報

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*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
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（例：ソンポ タロウ）
生年月日 任意  年  月  日
性別 任意
会社名 必須
（例：損保ジャパン）
ご担当者さまのお名前 必須
姓 名  
（例：損保 太郎）
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓（カナ） 名（カナ）  
（例：ソンポ タロウ）
部署名 必須
（例：総務部）
業種 任意

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ご住所

郵便番号 必須
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（例：160 8338）
都道府県 必須
市区町村 必須
（例：新宿区）
丁目番地号 必須
（例：西新宿１ー２６ー１）
建物名・部屋番号 任意
（例：SJマンション305号室）

ご連絡先

電話番号 必須
 -   - 
（例：03 1234 5678）

*自宅または携帯電話番号を入力してください。
日中の連絡先 任意
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（例：090 1234 5678）

     

*日中の連絡先が別にある方は、ご入力ください。日中の連絡先につながらない場合、日中でも「電話番号」に入力いただいたご連絡先にお電話することがあります。ご了承ください。
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（例：sompo.taro@sompo-japan.co.jp）
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