このたびは心よりお見舞い申し上げます。
本画面では、インターネットによる自動車保険などの事故のご連絡を承っております。
なお、弊社営業時間（平日：午前9時から午後5時）外に受け付けた場合は、翌営業日以降の対応となりますので、あらかじめご了承くださいますようお願い申し上げます。
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その他の場合はご契約者さまのお名前と関係をご入力ください。
保険に関わる説明は原則電話により行います。
日中ご連絡がつきやすい電話番号をご入力ください。
その他連絡先がある方はご入力ください。
恐れ入りますが、確認のためもう一度ご入力ください。
お客さまの保険契約の証券番号（自動車保険の場合は任意保険）をご入力ください。
自動車保険のご請求の場合は、お車の登録番号（ナンバープレートの番号）をご入力ください。
具体的な事故状況をご入力ください。
事故によって、おけがをされた方がいらっしゃる場合、ご入力ください。（複数選択可）
その他、この度の事故につきましてご連絡・ご要望事項などがございましたらご入力ください。
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