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お名前 必須
姓 名  
（例：損保 太郎）
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓（カナ） 名（カナ）  
（例：ソンポ タロウ）
生年月日 任意  年  月  日
性別 任意

お客さまがご契約者さまの場合、保険証券に記載の住所をご入力ください。ご住所

郵便番号 必須
 - 
（例：160 8338）
都道府県 必須
市区町村 必須
（例：新宿区）
丁目番地号 必須
（例：西新宿１ー２６ー１）
建物名・部屋番号 任意
（例：SJマンション305号室）

お客さまがご契約者さまの場合、保険証券に記載の連絡先をご入力ください。ご連絡先

電話番号 必須
 -   - 
（例：03 1234 5678）

*自宅または携帯電話番号を入力してください。
日中の連絡先 任意
 -   - 
（例：090 1234 5678）

     

*日中の連絡先が別にある方は、ご入力ください。日中の連絡先につながらない場合、日中でも「電話番号」に入力いただいたご連絡先にお電話することがあります。ご了承ください。

メールアドレス 必須
（例：sompo.taro@sompo-japan.co.jp）
（確認用）

*迷惑メール対策などで、メール受信拒否設定（ドメイン指定受信）を設定している場合は
「sompo-japan.co.jp」「sompo-japan.dga.jp」からのEメールを受信できるよう、設定をお願いいたします。

ご契約者さまとの関係について

お客さまとご契約者さまとの関係 必須

ご契約者さま、被保険者さま（旅行される方）の情報は保険契約証に記載されている内容をご入力ください。 ご契約者さま、被保険者さまの情報

お客さまとご契約者さまとの関係（詳細） 必須
（例：被保険者、契約者親族、被保険者親族など）
ご契約者さまのお名前 必須
姓 名  
（例：損保 花子）
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓（カナ） 名（カナ）  
（例：ソンポ ハナコ）
ご契約者さまの住所
ご契約者さまの郵便番号 必須
 - 
（例：160 8338）
都道府県 必須
市区町村 必須
（例：新宿区）
丁目番地号 必須
（例：西新宿１ー２６ー１）
建物名・部屋番号 任意
（例：SJマンション305号室）
ご契約者さまの電話番号 必須
 -   - 
（例：03 1234 5678）

*自宅または携帯電話番号を入力してください。
被保険者さま
（旅行される方）の
お名前		 任意 ご契約者さまと被保険者さま（旅行される方）が異なる場合は必ずご入力ください。
姓 名  
（例：損保 二郎）
*複数いる場合は、どなたか1名を入力してください。
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓（カナ） 名（カナ）  
（例：ソンポ ジロウ）
上記被保険者さま
（旅行される方）の
生年月日		 任意  年  月  日