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姓 名  
（例：損保 太郎）
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓（カナ） 名（カナ）  
（例：ソンポ タロウ）
弊社とのご関係 必須
生年月日 任意  年  月  日
性別 任意
会社名 必須
（例：損保ジャパン）
ご担当者さまのお名前 必須
姓 名  
（例：損保 太郎）
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓（カナ） 名（カナ）  
（例：ソンポ タロウ）
部署名 必須
（例：総務部）
弊社とのご関係 必須
業種 任意

その他をお選びになった方のみご入力ください

ご住所

郵便番号 必須
 - 
（例：160 8338）
都道府県 必須
市区町村 必須
（例：新宿区）
丁目番地号 必須
（例：西新宿１ー２６ー１）
建物名・部屋番号 任意
（例：SJマンション305号室）

ご連絡先

電話番号 必須
①ご自宅  -   - 

②携帯     -   - 

※ご自宅もしくは携帯の電話番号をご記入ください。双方のご記入も可能です。
日中の連絡先 任意
 -   - 
（例：090 1234 5678）

       

ご勤務先会社名（弊社からの連絡先に勤務先を希望される場合はご入力ください）

（例：株式会社エスジェー）

*日中の連絡先が別にある方は、ご入力ください。日中の連絡先につながらない場合、日中でも「電話番号」に入力いただいたご連絡先にお電話することがあります。ご了承ください。
メールアドレス 必須
（例：sompo.taro@sompo-japan.co.jp）
（確認用）

*迷惑メール対策などで、メール受信拒否設定（ドメイン指定受信）を設定している場合は
「sompo-japan.co.jp」「sompo-japan.dga.jp」からのEメールを受信できるよう、設定をお願いいたします。

ご契約者さま情報

ご契約の証券番号 任意

団体契約の場合加入者番号

証券番号はご契約をお調べする際に大変重要ですのでできるだけご入力ください。

証券番号がわからない場合は次の項目をご入力いただきますようお願いいたします。
ご契約者名 必須 任意
姓 名  
（例：損保 太郎）
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
姓（カナ） 名（カナ）  
（例：ソンポ タロウ）
ご契約の時の電話番号 必須 任意
①ご自宅  -   - 

②携帯     -   - 
ご契約の時の郵便番号 任意
 - 
（例：160 8338）
ご契約の時のご住所 任意
保険の加入などお手続きした代理店名 任意

証券番号がわからない場合はできるだけご入力ください。

保険の種類、商品名 任意

事故や保険金請求にかかわる苦情・ご不満・ご意見・ご要望は以下についてもご入力ください 事故や保険金請求の内容

事故が発生した日や保険金請求の場合の情報 任意

事故や保険金請求の場合は内容をお調べする際に大変重要ですのでできるだけご入力ください。
（おおよそでも結構です）

事故や保険金請求案件が発生した日

（例：2022年7月3日）（例：2022年9月末頃）
事故に遭われた方のお名前（複数名の場合はいずれもご入力ください）
　姓名
（例：損保 太郎）
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
　姓名（カナ）
（例：ソンポ タロウ）
事故の相手方のお名前（複数名の場合はいずれもご入力ください）
　姓名
（例：新宿 花子）
*「姓」「名」がカタカナまたは英字の場合もご入力ください。
　姓名（カナ）
（例：シンジュク ハナコ）

ご照会番号

（例：73-123456789）

当社の保険金サービス部署名

担当者名